Δημήτριος Καρόκης

 

Παθολογικά ευρήματα πηχεοκαρπικής άρθρωσης

Υμενίτιδα

Είναι το πιο συχνό εύρημα στην κλινική πράξη, ανεξάρτητα αιτιολογίας. Απαντάται πιο συχνά σε περιπτώσεις φλεγμονώδους αρθρίτιδας αλλά και σε άλλα νοσήματα όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και το σύνδρομο Sjogren. Η ενδαρθρική συλλογή υγρού (Εικόνα 1α) εμφανίζεται σαν παθολογική ανηχοϊκή ή υποηχοϊκή εστία που συμπιέζεται και παρεκτοπίζεται με την πίεση του ηχοβολέα και εμφανίζει σήμα στην εξέταση με Power Doppler μόνο στην περιοχη υμένα (Εικονα 1β). Η υπερτροφία του αρθρικού υμένα εμφανίζεται σαν υποηχοϊκός ιστός ο οποίος δεν παρεκτοπίζεται και δεν συμπιέζεται ιδιαίτερα με την πίεση (Εικόνα 2α) του ηχοβολέα και μπορεί να εμφανίζει σήμα στην εξέταση με Colour Doppler (Εικόνα 2β). 

Στην ενεργό υμενίτιδα, υπάρχει και θετικό σήμα στο Power Doppler, ενώ μπορεί να συνυπάρχει και τενοντοελυτρίτιδα των εκτεινόντων τενόντων, που περιβάλλονται από υποηχοϊκό διογκωμένο έλυτρο. Η υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ποσοτική και ποιοτική βαθμονόμηση της φλεγμονής. Υπάρχει μεγάλη συζήτηση και διχογνωμία για τη χρησιμότητα της ικανότητας της υπερηχογραφίας να ανιχνεύει την υποκλινική υμενίτιδα και κατά πόσον (και με ποιον τρόπο) αυτό θα μπορούσε ή θα έπρεπε να επηρεάζει την παρακολούθηση του ασθενούς και τις θεραπευτικές αποφάσεις.

 

Διαβρώσεις

Ως διάβρωση ορίζεται η ενδαρθρική λύση της συνέχειας της οστικής επιφάνειας, που είναι ορατή στην εξέταση σε δυο κάθετα μεταξύ τους επίπεδα. Η υπερηχογραφία έχει δειχθεί ότι είναι πιο ευαίσθητη από την απλή ακτινογραφία στην πρώιμη ανίχνευση διαβρώσεων. Οι πρόσφατες διαβρώσεις εμφανίζονται με ανώμαλα όρια και ασαφή βάση (Εικόνα 2γ) ενώ στην ενεργό υμενίτιδα της ΡΑ μπορεί να ανιχνευτεί και θετικό Power Doppler σήμα να εισέρχεται στο οστό στην περιοχή της διάβρωσης (Εικόνα 2δ).

 

Τενοντοελυτρίτιδα

Τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων τενόντων ανευρίσκεται συχνά σε ασθενείς με φλεγμονώδεις αρθρίτιδες όπως η ΡΑ (σε 65-94% των ασθενών), η ψωριασική αρθρίτιδα και οι κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες, αλλά επίσης και σε βακτηριακές λοιμώξεις, σακχαρώδη διαβήτη, αμυλοείδωση και οστεοαρθρίτιδα, όπως επίσης και σε τραυματισμούς και σύνδρομο υπέρχρησης. Η τενοντοελυτρίτιδα περιγράφεται ως υπο- ή ανηχοϊκός ιστός με ή χωρίς συλλογή υγρού μέσα στο τενόντιο έλυτρο, που ανευρίσκεται σε δύο κάθετα μεταξύ τους επίπεδα και μπορεί να παρουσιάζει και θετικό Power Doppler σήμα (Εικόνα 3).

Για τένοντες χωρίς έλυτρο, η παρατενοντίτιδα ορίζεται ως η ύπαρξη υποηχοϊκής άλω γύρω από τον τένοντα, πιθανόν με θετικό Power Doppler σήμα. Στο επίπεδο του καρπιαίου σωλήνα, η συλλογή υγρού μπορεί να προκαλέσει πίεση του μέσου νεύρου, προκαλώντας συμπτώματα και σημεία δευτεροπαθούς συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα (Εικόνα 4). Σε ασθενείς με ενεργό φλεγμονή, μπορεί επίσης να ανιχνευθεί θετικό Power Doppler σήμα.

Η τενοντοελυτρίτιδα του De Quervain είναι φλεγμονή των τενόντων του 1^ου διαμερίσματος των εκτεινόντων (μακρός απαγωγός και βραχύς εκτείνων του αντίχειρα), στην έξω κερκιδική επιφάνεια. Προκαλεί πόνο στην περιοχή της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας, που τυπικά επιδεινώνεται με την άρση βαρέων αντικειμένων. Υπερηχογραφικά, αναγνωρίζεται η τυπική διαταραχή της φυσιολογικής μορφολογίας των τενόντων (διόγκωση και εστιακή ή διάχυτη υποηχογένεια) (Eικόνα 5α) και μπορεί να συνυπάρχει θετικό Power Doppler σήμα (Eικόνα 5β).

 

Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα (ΣΚΣ)

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι η πιο συχνή παγιδευτική νευροπάθεια. Τα τυπικά συμπτώματα είναι νυκτερινές αιμωδίες και αίσθημα καύσου στην κερκιδική πλευρά του χεριού και τα τρία πρώτα δάκτυλα, όπως επίσης και κατά την διάρκεια της ημέρας όταν ο ασθενής κρατά κάποιο αντικείμενο για αρκετή ώρα. Το ΣΚΣ οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου (ΜΝ) στο επίπεδο του καρπιαίου σωλήνα και μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθές (συνηθέστερα από υπέρχρηση) είτε δευτεροπαθές, εξαιτίας οξείας φλεγμονώδους αρθρίτιδας ή άλλων αιτίων, όπως τενοντοελυτρίτιδας των καμπτήρων, εναπόθεσης τόφων ουρικού, εναπόθεσης αμυλοειδούς, γαγγλίων ή και νευρογενών όγκων (π.χ. Schwanoma) με απεικόνιση σε επιμήκη, (Εικόνα 6α) και εγκάρσια τομή, (Εικόνα 6β).

Υπερηχογραφικά ευρήματα του ΣΚΣ είναι η διόγκωση του ΜΝ στο επίπεδο του περιφερικού άκρου της κερκίδας ή στην είσοδο του καρπιαίου σωλήνα, περιφερική αποπλάτυνση του ΜΝ  και παλαμιαία κοίλανση του εγκάρσιου συνδέσμου. Το διογκωμένο τμήμα του ΜΝ μπορεί να παρουσιάζει θετικό σήμα στο έγχρωμο Doppler (νεοαγγείωση). Στο ΣΚΣ, το ΜΝ σε εγκάρσια διατομή παρουσιάζεται διογκωμένο (εμβαδό >10 mm² και μέχρι 30 mm²) και υποηχοϊκό (Εικόνα 6γ).

 

Γάγγλια

Τα γάγγλια είναι οι πιο συχνές κυστικές βλάβες στην περιοχή του καρπού και του χεριού. Περιέχουν πυκνόρρευστο κολλώδες υγρό εγκυστωμένο σε ινώδη κάψα.

Τα περισσότερα γάγγλια (60-70%) εντοπίζονται στη ραχιαία επιφάνεια του καρπού. Άλλες εντοπίσεις είναι στην κερκιδική πλευρά του καρπού (Εικόνα 7), στη βάση των δακτύλων, κοντά στον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού, και μέσα στον καρπαίο σωλήνα στην παλαμιαία επιφάνεια του καρπού. Οι απλές γαγγλιακές κύστεις εμφανίζονται σαν καλά περιγεγραμμένες, λοβώδεις, υποηχοϊκές ή ανηχοϊκές μάζες, πιθανόν με λεπτά διαφραγμάτια στο εσωτερικό τους. Οι μακροχρόνιες γαγγλιακές κύστεις μπορεί να παρουσιάζουν αυξημένη ηχογένεια, παχιά εσωτερικά διαφραγμάτια και εσωτερική αιματική ροή. Πέρα από τη διάγνωση, η υπερηχογραφία μπορεί να καθοδηγήσει την ασφαλή παρακέντηση και έγχυση κορτικοειδούς στο γάγγλιο.

 

 

Παθολογικά Ευρήματα Άκρας Χείρας

Τενοντοελυτρίτιδες των Καμπτήρων Τενόντων

Το τυπικό υπερηχογραφικό εύρημα της τενοντοελυτρίτιδας είναι η διεύρυνση του τενόντιου ελύτρου η οποία οφείλεται σε αυξημένη ποσότητα υγρού εντός του ελύτρου ή υμενική υπερπλασία ή και τα δυο μαζί. Την πιο εντυπωσιακή εικόνα της τενοντοελυτρίτιδας συναντά κανείς στις περιπτώσεις δακτυλίτιδας στους ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα. Οι δακτυλίτιδες μπορούν να είναι μονήρεις ή πολλαπλές και να προσβάλουν οποιοδήποτε δάκτυλο άνω ή/και κάτω άκρου.

Σε περίπτωση προσβολής του αντίχειρα, απεικονίζεται ως άνηχη ή υποηχοϊκή περιοχή ή οποία ακολουθεί την διαδρομή του τένοντα του καμπτήρα του αντίχειρα ανάμεσα στα δύο μέρη (επιπολής και εν τω βάθει) του βραχέος καμπτήρα του αντίχειρα (Εικόνα 8). Εξετάζεται πάντα και στις δύο υπερηχογραφικές διατομές. Η παρουσία σήματος Doppler στην εν λόγω περιοχή εμφανίζεται σε όλες τις περιπτώσεις οξείας/υποξείας φλεγμονώδους κατάστασης.

 

Γάγγλια

Απεικονίζεται ως άνηχη δομή υπερκείμενη των τενόντων, ορμώμενη από τα ινώδη έλυτρα (δακτυλιοειδείς συνδέσμους – pulleys). Ως πιο συνηθισμένη εντόπιση θεωρείται η προσβολή του Δ1 δακτυλιοειδούς συνδέσμου (pulley) (Εικόνα 9).

 

Ρήξη δακτυλιοειδούς συνδέσμου (pulley)

Συμβαίνει συνήθως μετά από έντονη καταπόνηση, πιο συχνά στον μέσο και παράμεσο δάκτυλο, ξεκινώντας από την άπω μοίρα του 2^ου δακτυλιοειδούς συνδέσμου και προχωρώντας προς τον 3^ο και 4^ο. Στην περίπτωση αυτή διαπιστώνεται αυξημένη απόσταση ανάμεσα στον προσβεβλημένο καμπτήρα τένοντα και το οστικό περίγραμμα (έμμεση ένδειξη ρήξης του δακτυλιοειδούς συνδέσμου) (Εικόνα 10α). Κατά την εφαρμογή Doppler mode στην ίδια λήψη απεικονίζεται παρουσία σήματος σε όλη την εν λόγω περιοχή (Εικόνα 10β).

 

Διαβρώσεις

Περιγράφεται ως σαφής διακοπή της συνέχειας του οστικού περιγράμματος συνήθως της κεφαλής του μετακαρπίου οστού (μονήρεις, πολλαπλές μέχρι και πλήρης αποδιοργάνωση της κεφαλής), με συχνά υπόηχο περιεχόμενο που αντιστοιχεί σε πεπαχυσμένο υμένα, (Εικόνα 11α). Χρησιμοποιώντας το Doppler mode διαπιστώνεται η ενεργότητα τόσο της υμενίτιδας όσο και της διάβρωσης (Εικόνα 11β). H κερκιδική πλευρά της 2^ης ΜΚΦ άρθρωσης είναι η συχνότερη εντόπιση ανεύρεσης πρώιμων διαβρώσεων, αρκετά νωρίτερα πριν αυτές γίνουν εμφανείς στην απλή ακτινογραφία.

 

Κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες

Σε ασθενή με χρόνια ουρική αρθρίτιδα ενίοτε διακρίνεται ευμεγέθης μάζα μικτής ηχογένειας πλησίον της κλινικά επώδυνης άρθρωσης (συνήθως 2^ης ΜΚΦ) η οποία αντιστοιχεί σε τόφο. Κατά την εφαρμογή Doppler mode διαπιστώνεται σήμα θετικό ως επί της φλεγμονής. Σε ασθενείς με χρόνια ουρική νόσο και υπερουριχαιμία διαρκείας πάνω από 10 χρόνια, ενίοτε απεικονίζεται το παθογνωμονικό σημείο διπλής παρυφής (double contour sign) ως παράλληλη διπλή υπερηχογενής γραμμή (Εικόνα 12).

 

Οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ)

Η τραπεζιομετακάρπια άρθρωση στη βάση του αντίχειρα και οι εγγύς και άπω φαλαγγο-φαλαγγικές αρθρώσεις (και λιγότερο οι ΜΚΦ αρθρώσεις) είναι πολύ  συχνές εντοπίσεις ΟΑ. Στην ΟΑ το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει και εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις αλλοιώσεις. Το οστεόφυτα αναγνωρίζονται σαν μονήρεις ή πολλαπλές χαρακτηριστικές οστεοπαραγωγικές αλλοιώσεις της οστικής παρυφής στα άκρα της αρθρικής επιφάνειας, ενώ συνυπάρχει και στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος (Εικόνα 13α, Εικόνα 13β).

 

Βιβλιογραφία:

1. Filipucci E, Iagnocco A, Meenagh G et al. Ultrasound Imaging for the Rheumatologist. VII.Ultrasound Imaging in Rheumatoid Artrhritis. Clin Exp Rheum 2007;25:5-10.
2. Hammer HB, Bolton-king P, Bakkeheim V et al. Examination of intra and interrater variability with a new ultrasonographic reference atlas for scoring of synovitis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011 Jul 22 (e-pub)
3. Guttierez M, Filipucci E, Salaffi F et al. Differential diagnosis between rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis:the value of ultrasonography at metacarpophalangeal joints level. Ann Rheum Dis 2011;70(6):1111-4.
4. Machado PM, Koevoets R, Bombardier C. The value of magnetic resonance imaging and ultrasonography in undifferentiated arthritis: a systematic review. J Rheumatol (Suppl) 2011 Mar;87:31-7.
5. Filer A, de Pablo P, Allen G et al. Utility of ultrasound ji=oint counts in patients with very early synovitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):500-7
6. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci. 2009 Feb;1154:139-51. Review.
7. Larché MJ, Seymour M, Lim A et al. Quantitative Power Doppler Ultrasonography Is a Sensitive Measure of Metacarpophalangeal Joint Synovial Vascularity in Rheumatoid Arthritis and Declines Significantly Following a 2-week Course of Oral Low-dose Corticosteroids. J Rheumatol. 2010 Oct 1.
8. Naranjo A, Ojeda S, Araña V et al. Usefulness of clinical findings, nerve conduction studies and ultrasonography to predict response to surgical release in idiopathic carpal tunnel syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2009 Sep-Oct;27(5):786-93.
9. Dougados M, Jousse-Joulin S, Mistretta F et al. Evaluation of several ultrasonography scoring systems for synovitis and comparison to clinical examination: results from a prospective multicentre study of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):828-33.
10. Scirè CA, Montecucco C, Codullo V et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1092-7.
11. Filippucci E, Meenagh G, Delle Sedie A et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XX. Sonographic assessment of hand and wrist joint involvement in rheumatoid arthritis: comparison between two- and three-dimensional ultrasonography. Clin Exp Rheumatol. 2009 Mar-Apr;27(2):197-200.
12. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie  et al.  Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVIII. Ultrasound measurements. Clin Exp Rheumatol. 2008 Nov-Dec;26(6):982-5.
13. Rosenberg C, Etchepare F, Fautrel Bet al. Diagnosis of synovitis by ultrasonography in RA: a one-year experience is enough for reliability on static images. Joint Bone Spine. 2009 Jan;76(1):35-8.
14. M. Szkudlarek, Ena Narvestad, M. Klarlund et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2004;50(7):2103-2112.