Γιάσνα Γιόκιτς (Κακαβούλη)

Η άρθρωση του γόνατος είναι μια από τις συχνότερα προσβεβλημένες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώματος. Δεδομένου των ποικιλόμορφων συμπτωμάτων, καθώς και το ευρύ φάσμα των πιθανών παθήσεων, το γόνατο χρήζει λεπτομερούς διερεύνησης. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η εφαρμογή απεικονιστικών μεθόδων. Λόγω της ιδιαίτερα εύκολης πρόσβασης, το γόνατο υπόκειται εξαιρετικά αποτελεσματικά στον υπερηχογραφικό έλεγχο.

Εν γένει, η παθολογία η οποία δύναται να ανιχνευτεί χρησιμοποιώντας τις δυνατότητες της υπερηχογραφικής απεικόνισης είναι η εξής:

• Παρουσία υγρού στους ορογόνους θύλακες της κατά γόνυ άρθρωσης (αρθρικούς, τενόντιους και συνδεσμικούς) και σε μονήρεις κύστεις π.χ. υποδόριες, με δυνατότητα εύρεσης ακόμη και ελαχίστων ποσοτήτων υγρού. Επιπλέον δια της μεθόδου διευκολύνεται η διαγνωστική και θεραπευτική παρακέντησή τους
• Αξιολόγηση της πάχυνσης και αιμάτωσης των τοιχωμάτων των ορογόνων θυλάκων
• Διαπίστωση μερικής ή ολικής ρήξης συνδέσμων και τενόντων
• Απεικόνιση αλλοιώσεων οστικού περιγράμματος (οστεόφυτα, διαβρώσεις)
• Απεικόνιση αλλοιώσεων χόνδρου (εναπόθεση κρυστάλλων εντός του υαλοειδή ή ινώδους χόνδρου, λέπτυνση χόνδρου καθώς και ελάττωση της ηχογένειάς του)
• Ανίχνευση βλαβών των βάσεων των μηνίσκων όπως κύστεων ή διασχιστικών βλαβών. Θα πρέπει να ληφθεί υπ όψη, λόγω της ανατομικής θέσης των μηνίσκων, η αδυναμία πλήρους αξιολόγησης τους.

 

Υμενίτιδα

Συλλογή υγρού, τόσο στην ίδια την άρθρωση αλλά και σε όλους τους ορογόνους θύλακες της περιοχής ως ένδειξη  φλεγμωνής,  ή τραυματικής εξεργασίας εύκολα διαπιστώνεται δια της υπερηχογραφικής απεικόνισης. Κλινικά δεν γίνεται αντιληπτή ποσότητα υγρού μικρότερη από 6-8ml, ενώ οι απλές ακτινογραφίες εμφανίζουν το λεγόμενο «fat pad separation sign» που εμφανίζεται ως «θαμπάδα» ανάμεσα στα δύο λιπώδη σώματα, σε ποσότητα αρθρικού υγρού μεγαλύτερη από 5ml.

O/η ασθενής εξετάζεται στην ύπτια θέση με γόνατο σε ήπια κάμψη των 30-40⁰. Έτσι δύναται να ανιχνευτούν ελάχιστες ποσότητες υγρού εντός των θυλάκων ακόμα και 1ml.

Σε περίπτωση ασθενή με οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) ή ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), ποσότητα υγρού απεικονίζεται ως ανηχογενής περιοχή εντός του υπερεπιγονατιδικoύ θύλακα, (Εικόνα 1). Τα δύο λιπώδη σώματα απομακρύνονται λόγω της πίεσης υγρού έναντι θυλακικών τοιχωμάτων, εν συγκρίσει με τη φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα, (Εικόνα 2).

Κατά τη δυναμική εξέταση ασθενή, με το γόνατο τοποθετημένο σε πλήρη έκταση και τετρακέφαλο μυ σε σύσπαση, εύκολα διαπιστώνεται και περιγράφεται ελάχιστη συλλογή υγρού εντός του υπερεπιγονατιδικού θύλακα, (Εικόνα 3α).

Σε ασθενή με μακροχρόνια φλεγμονώδη αρθρίτιδα, μπορεί υπερηχοτομογραφικά να παρατηρηθεί εκσεσημασμένη υπερτροφία υμένα με συνοδό παρουσία υγρού εντός του εξεταζόμενου θύλακα, (Εικόνα 3β).

Παρουσία μικρών πλεούμενων ακτινοσκιερών σωματιδίων εντός του περιεχομένου της αρθρικής κοιλότητας, θεωρείται δυνητικά παθογνωμονικό σημείο της ουρικής αρθρίτιδας, (Εικόνα 4).

Κάθε υμενίτιδα μπορεί να συνοδεύεται, αλλά και να περιπλέκεται, από την παρουσία ξένου σώματος εντός του υπερεπιγονατιδικού θύλακα, (Εικόνα 5α). Υπερηχοτομογραφικά, ελέγχεται ακτινοσκιερό ξένο σώμα. Τα ευρήματα πάντοτε ελέγχονται και στους δυο άξονες, (Εικόνα 5β). Έτσι διαπιστώνεται το ακριβές μέγεθος και η ακριβής θέση του μορφώματος.

 

Παθολογία του επιγονατιδικού τένοντα

Εκ της ιστολογικής του δομής, ο επιγονατιδικός τένοντας υπόκειται σε όλες τις παθολογικές αλλαγές συνδέσμων και τενόντων του ανθρωπίνου σώματος.

Συχνά οι οικοκυρές, μετά από πολύωρη και βαριά σωματική εργασία, εμφανίζονται με έντονο πόνο υποεπιγονατιδικά με κλινικά ελαφρώς θερμή και διογκωμένη σύστοιχη περιοχή. Ο επιγονατιδικός τένοντας σε αυτήν την περίπτωση ελέγχεται ιδιαίτερα πεπαχυσμένος, δομικά αποδιοργανωμένος και υποηχογενής ως επί έντονης φλεγμονής, (Εικόνα 6α), εν σύγκριση με την φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα, (Εικόνα 6β).  

Οι αθλητές, συχνά εμφανίζονται με παρόμοια κλινικά συμπτώματα. Ο κρανιακός πόλος του επιγονατιδικού τένοντα ενίοτε ελέγχεται διογκωμένος και ποικίλης ηχογένειας (Jumper’s knee), (Εικόνα 7α), σε επιμήκη και εγκάρσια τομή, (Εικόνα 7β), εν σύγκριση με την φυσιολογική εικόνα, (Εικόνα 7γ).

Σε περίπτωση εύρεσης άνηχων περιοχών στον κρανιακό πόλο αυτού πιθανολογείται ακόμα και η περίπτωση ρήξης μερικών τενόντιων ινών, (Εικόνα 8α), σε επιμήκη και εγκάρσια τομή, (Εικόνα 8β).

Επιμελής απεικόνιση του διογκωμένου ή παραμορφωμένου κάτω πόλου του επιγονατιδικού τένοντα επιβάλλεται ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Μερικές φορές ελέγχονται ευμεγέθεις υπερηχογενείς περιοχές εντός του τένοντα. Η νόσος του Osgood-Schlatter, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα χρόνιων επαναληπτικών ερεθισμών του αποφυσιακού χόνδρου από τις τενόντιες έλξεις. Τελικά, η εικόνα διαμορφώνεται με οστεόποιηση της περιοχής του κάτω πόλου του επιγονατιδικου τένοντα, (Εικόνα 9).

Υπερκείμενα του επιγονατιδικού τένοντα και της υπερηχογενούς γραμμής του κάτω πόλου της επιγονατίδας βρίσκεται ο επιπολής επιγονατιδικός θύλακας. Σε περίπτωση φλεγμονής δύναται να απεικονιστεί υπερηχογραφικά η μάζα μικτής ηχογένειας, κυρίως ανηχογενής, η οποία αντιστοιχεί στον οξύ/υποξύ ή χρόνιο φλεγμαίνοντα επιπολή επιγονατιδικό θύλακα με ποσότητα υγρού εντός αυτού – “Housemaid’s  knee“, (Εικόνα 10α).

Ο κάτω πόλος του επιγονατιδικού τένοντα μπορεί να εμφανίσει παρόμοια υπερηχογραφική εικόνα. Υπερκείμενά του και της υπερηχογενούς γραμμής του κνημιαίου κυρτώματος, σε περίπτωση φλεγμονής, ελέγχεται μάζα μικτής ηχογένειας, κυρίως ανηχογενής, η οποία αντιστοιχεί στον φλεγμαίνοντα επιπολή υποεπιγονατιδικό θύλακα με ικανή ποσότητα υγρού εντός του, (Εικόνα 10β).

 

Παθολογία του έσω τμήματος του γόνατος

Κατά την απεικόνιση της έσω πλάγιας περιοχής του γόνατος δύναται να περιγραφούν ανωμαλίες του οστικού περιγράμματος (μηριαίου και κνημιαίου κονδύλου), καθώς και η παθολογία της βάσης του έσω μηνίσκου και του έσω πλάγιου συνδέσμου.

Στην τυπική υπερηχογραφική εικόνα της Οστεοαρθρίτιδας απεικονίζεται παρουσία αδρών οστεοφύτων και των δυο κονδύλων (κρανιακά του μηριαίου και ουριαία του κνημιαίου κονδύλου) με τον συνήθως μεικτής ηχογένειας μηνίσκο, ανάμεσα στους κονδύλους, που προβάλλει έξω από τα νοητικά όρια της άρθρωσης. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος ελέγχεται παρεκτοπισμένος επί τα έσω, (Εικόνα 11α). Εν συγκρίσει με την φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα διαμέσου έσω επιμήκους τομής, (Εικόνα 11β).

Ανηχογενής ζώνη η οποία διαχωρίζει το επιπολές από το εν τω βάθει τμήμα του έσω πλάγιου συνδέσμου είναι χαρακτηριστικό εύρημα της θυλακίτιδας του ορογόνου θύλακα έσω πλάγιου συνδέσμου και απαντάται σε φλεγμονώδεις, εκφυλιστικές ή και σε μετατραυματικές περιπτώσεις, (Εικόνα 11γ). Εν συγκρίσει με την φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα,(Εικόνα 11β).

 

Παθολογία της μηριαίας τροχιλίας  

Υπερηχογραφικά,ο χόνδρος της μηριαίας τροχιλίας και η παθολογία του εξετάζεται σε μέγιστη δυνατή κάμψη της κατά γόνυ άρθρωσης. Το πιο συχνό εύρημα αναμφισβήτητα είναι οι διαταραχές ηχογένειας και πάχους του υαλοειδούς χόνδρου στο πλαίσιο της οστεοαρθρίτιδας, καθώς και οι ανωμαλίες της οστικής παρυφής της μηριαίας τροχιλίας.

Σε ασθενείς με χρόνια ουρική αρθρίτιδα διαμέσου πρόσθιας εγκάρσιας τομής και γόνατο σε πλήρη κάμψη, συγκρίνοντας με την φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα (Εικόνα 12α) απεικονίζονται δύο παράλληλες υπερηχογενείς γραμμές, έντονα παθογνωμονικές για εναπόθεση αλάτων ουρικού μονονατρίου στην πρόσθια επιφάνεια του υαλοειδούς χόνδρου (εικόνα “double contour sign“), (Εικόνα 12β).

Σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από χρόνια πυροφωσφορική αρθρίτιδα, απεικονίζεται υπερηχογενής γραμμή ή/και άθροισμα υπερηχογενών εστιών στη μεσότητα του υαλοειδούς χόνδρου της μηριαίας τροχιλίας, δυνητικά παθογνωμονικές για εναπόθεση αλάτων πυροφωσφορικού ασβεστίου, (Εικόνα 12γ, Εικόνα 12δ).

 

Κύστη Βaker

Η απεικόνιση της κύστης Baker υπήρξε το πρώτο εγχείρημα εφαρμογής των υπερήχων στη Ρευματολογία και γενικότερα στο μυοσκελετικό σύστημα.

Σε εγκάρσια τομή, τυπική υπερηχογραφική εικόνα ανηχογενούς «σύννεφου» στην περιοχή του θύλακα των ημιυμενώδους και γαστροκνημίου μυ αντιστοιχεί σε εύρεση της κύστης Baker, συνήθως σε οξείες ή υποξείες καταστάσεις, (Εικόνα 13α), εν συγκρίσει με τη φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα της περιοχής, (Εικόνα 13β).

Σε χρόνιες καταστάσεις, ωστόσο, η κύστης Baker απεικονίζεται τυπικά με πεπαχυσμένα τοιχώματα, (Εικόνα 13γ).

 

Βιβλιογραφία:

1. GAW Bruyn and WA Schmidt, “Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist”, Bon Stafleu van Loghum, the Netherlands, 2006.
2. Bianchi, C. Martinoli, “Ultrasound of the Musculoskeletal System”, Springer-Verlag, Berlin, 2007.
3. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T et al. Guidelines for Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641-649.
4. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci. 2009 Feb;1154:139-51. Review.
5. Filipucci E, Iagnocco A, Meenagh G et al. Ultrasound Imaging for the Rheumatologist. VII.Ultrasound Imaging in Rheumatoid Artrhritis. Clin Exp Rheum 2007;25:5-10.
6. Filer A, de Pablo P, Allen G et al. Utility of ultrasound joint counts in patients with very early synovitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):500-7
7. Carpenter JR, Hattery RR, Hunder GG, Bryan RS, McLeod RA. Ultrasound evaluation of the popliteal space. Comparison with arthrography and physical examination. Mayo Clin Proc 1976;51: 498–503.
8. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:966–71.
9. Grassi W, Meenagh G,. Pascual E, Filippucci E. “Crystal Clear”—Sonographic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202
10. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64:638-40.
11. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Cervini C. Sonographic imaging of tendons. Arthritis Rheum 2000;43:969–76.
12. Campbell RS, Grainger AJ. Current concepts in imaging of tendinopathy. Clin Radiol 2001;56:253–67.
13. Scirè CA, Montecucco C, Codullo V et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1092-7.
14. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie et al.  Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVIII. Ultrasound measurements. Clin Exp Rheumatol. 2008 Nov-Dec;26(6):982-5.