Γιάσνα Γιόκιτς (Κακαβούλη)

 

Η ποδοκνημική άρθρωση (ΠΔΚ) και το άκρο πόδι εμφανίζουν ιδιαίτερα πολύπλοκη ανατομική δομή. Λαμβάνοντας υπόψη την ποικιλόμορφη παθολογία της περιοχής, η υπερηχογραφική μέθοδος καθίσταται ιδιαίτερα χρήσιμη για τη διάγνωση και θεραπευτική επιτήρηση των αρθρώσεων, ορογόνων θυλάκων και ελύτρων της περιοχής. Για την λεπτομερή εξέτασή της προτείνονται οκτώ πρότυπες τομές κατά EULAR για την ΠΔΚ άρθρωση και άλλες έξι για το άκρο πόδι.

Ο/η ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο σε κάμψη 50-60^ο και το άκρο πόδι σε ήπια πελματιαία κάμψη εφαπτόμενο στην εξεταστική κλίνη. Χρησιμοποιείται ηχοβολέας υψηλών συχνοτήτων (10-15 MHz).

 

Υμενίτιδα της Ποδοκνημικής άρθρωσης

Το συχνότερο παθολογικό εύρημα, ανεξάρτητα του αίτιού του, στην περιοχή της ΠΔΚ άρθρωσης, είναι αναμφισβήτητα  η συλλογή υγρού εντός αυτής.

Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο σε ασθενείς με κλινικά διογκωμένη, θερμή και επώδυνη περιοχή της ΠΔΚ άρθρωσης, το λιπώδες σώμα παρεκτοπίζεται επιφανειακώς, λόγω της «πίεσης» της ανηχογενούς συλλογής υγρού εντός του αρθρικού υμένα. Πιο συχνά απαντάται μονόπλευρα σε ασθενείς με Φλεγμονώδη Σπονδυλαρθροπάθειες (Εικόνα 1).

Ενώ σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, το εύρημα τείνει να εμφανίζεται αμφοτερόπλευρα.

 

Παθολογία του ταρσιαίου  σωλήνα  

Η παθολογία του ταρσιαίου σωλήνα απαντάται συχνά στα πλαίσια των φλεγμονωδών, εκφυλιστικών, αγγειακών ή μετατραυματικών βλαβών. Μια κλινικά διογκωμένη, θερμή  και επώδυνη περιοχή της ΠΔΚ άρθρωσης, πέραν της μέτριας συλλογής υγρού εντός της άρθρωσης μπορεί να αναδείξει  και την εκσεσημασμένη διόγκωση και φλεγμονή των τενόντων  και τενόντιων ελύτρων του ταρσιαίου σωλήνα. Ο οπίσθιος κνημιαίος (Εικόνα 2α, Εικόνα 2β) και ο μακρής καμπτήρας των δακτύλων μυς είναι  οι πιο συχνά προσβεβλημένοι. Παρουσία συλλογής ελέγχονται και στις δυο υπερηχογραφικές διατομές.

 

Παθολογία των περονιαίων τενόντων

Όλοι οι ετερόχθονοι τένοντες στην περιοχής της ΠΔΚ αρθρώσεις προσβάλλονται συχνά από όλα τα παθολογικά αίτια (φλεγμονώδη, εκφυλιστικά ή και μετατραυματικά). Μετατραυματικά, οι περονιαίοι τένοντες συχνά παρουσιάζουν τενοντοελυτρίτιδα, συνήθως μονόπλευρα και συνοδό συλλογή υγρού εντός της ΠΔΚ άρθρωσης (Εικόνα 3α, Εικόνα 3β). Η ίδια περίπτωση ελέγχεται και στις δυο υπερηχογραφικές διατομές κατά την χρήση Doppler (Εικόνα 3γ). Κατά την επιμήκη τομή, πίσω από την κορυφή του έξω σφυρού ελέγχεται ο «διχασμός» των περονιαίων σε περίπτωση προσβολής και των δυο τενόντων και ο  κάθε ένας τένοντας περιβάλλεται με ποσότητα υγρού εντός του ελύτρου του. Παρόμοια υπερηχογραφική εικόνα συναντάται και σε ασθενείς με πρώιμη ΡΑ (Εικόνα 4α, Εικόνα 4β).

Σε περίπτωση χρόνιας προσβολής, οποιασδήποτε  αιτιολογίας, η υπερηχογραφική εικόνα ελέγχεται διαφορετική. Τα όρια και το περιεχόμενο του περονιαίου σωλήνα σε ασθενή με π.χ. ψωριασική αρθρίτιδα απεικονίζονται πλήρως αποδιοργανωμένοι. Η μεικτής ηχογενείας τένοντες, ως επί της χρόνιας φλεγμονής, περιβάλλονται από τα επίσης υπερτροφικά και μεικτής ηχογένειας έλυτρα (Εικόνα 5α, Εικόνα 5β). Η παρουσία Doppler σήματος τόσο εντός του ελύτρου όσο και εντός των τενόντων συχνά ανευρίσκεται σε τέτοιες περιπτώσεις (Εικόνα 5γ, Εικόνα 5δ).

 

Παθολογία του Αχίλλειου τένοντα

Παθολογικά ευρήματα του Αχίλλειου τένοντα ελέγχονται εξαιρετικά συχνά σε  ασθενείς με φλεγμονώδη, μετατραυματικές και εκφυλιστικές καταστάσεις. Πιο συχνά προσβάλλεται το μέσο τριτημόριο του, οπότε υπερηχογραφικά  διακρίνεται σαφής διόγκωση της περιοχής αυτής, με έντονα υποηχογενή και πλήρως αποδιοργανωμένη ηχοδομή της. Υποκείμενα, δύναται να απεικονιστεί η ανηχογενής περιοχή της συλλογής υγρού εντός του προσβεβλημένου οπισθοτερνικού θύλακα, καθώς και οι οστικές διαβρώσεις υποκείμενα της τενόντιας κατάφυσης (Εικόνα 6α).

Η παρουσία σήματος Doppler στην περιοχή του θύλακα και του παρακείμενου τένοντα μπορεί να προσδιορίσει την έκταση της  φλεγμονώδους βλάβης (Εικόνα 6β).

Κατά την οπίσθια επιμήκης τομή του Αχίλλειου τένοντα, σε ασθενείς με χρόνια προσβολή αυτού, οιασδήποτε αιτιολογίας, ελέγχεται διογκωμένος τένοντας μεικτής ηχογένειας, ενίοτε με υπερηχογένεις εστίες αποτιτανώσεων, (Εικόνα 7).

 

Βιβλιογραφία:

1. Bruyn GAW , Schmidt WA. Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist, Bon Stafleu van Loghum, the Netherlands, 2006.
2. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System, Springer-Verlag, Berlin, 2007.
3. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T et al. Guidelines for Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641-649.
4. Wakefield J.R, D’Agostino MA. Essential applications of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology, Saunders Elsevier, Philadelphia,
5. Holsbeeck T.M, Introcaso H.J. Musculoskeletal Ultrasound, Mosby of Elsevier, St Louis, Missouri, 2001.
6. Filipucci E, Iagnocco A, Meenagh G et al. Ultrasound Imaging for the Rheumatologist. VII.Ultrasound Imaging in Rheumatoid Artrhritis. Clin Exp Rheum 2007;25:5-10.
7. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905–10.
8. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523–33.
9. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O’Connor P et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:534–7.
10. Nazarian LN, Rawool NM, Martin CE, Schweitzer ME. Synovial fluid in the hindfoot and ankle: detection of amount and distribution with US. Radiology 1995;197:275–8.
11. Filer A, de Pablo P, Allen G et al. Utility of ultrasound joint counts in patients with very early synovitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):500-7
12. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis – synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci. 2009 Feb;1154:139-51. Review.
13. Hau M, Schultz H, Tony HP et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999; 42:2303–8.
14. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and nerve sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:691–711, viii.
15. Fornage BD. The case for ultrasound of muscles and tendons. Semin Musculoskelet Radiol 2000;4:375–91.
16. Dougados M, Jousse-Joulin S, Mistretta F et al. Evaluation of several ultrasonography scoring systems for synovitis and comparison to clinical examination: results from a prospective multicentre study of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):828-33.
17. Gerster JC, Landry M, Dufresne L, Meuwly JY. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis 2002;61:52-4.
18. Grassi W, Meenagh G,. Pascual E, Filippucci E. “Crystal Clear”—Sonographic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202
19. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64:638-40.
20. Scirè CA, Montecucco C, Codullo V et al. Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1092-7.
21. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie et al.  Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVIII. Ultrasound measurements. Clin Exp Rheumatol. 2008 Nov-Dec;26(6):982-5.
22. Rosenberg C, Etchepare F, Fautrel Bet al. Diagnosis of synovitis by ultrasonography in RA: a one-year experience is enough for reliability on static images. Joint Bone Spine. 2009 Jan;76(1):35-8.

Γιάσνα Γιόκιτς (Κακαβούλη)

 

Για τη λεπτομερή διερεύνηση του άκρου ποδός χρησιμοποιούνται έξι πρότυπες τομές. Για την εκτέλεση των πρώτων τριών τομών ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το γόνατο σε κάμψη 50- 60^ο και το άκρο πόδι σε ελαφρά ραχιαία έκταση εφαπτόμενο στο εξεταστικό κρεβάτι. Χρησιμοποιείται ηχοβολέας υψηλών συχνοτήτων (10-15 MHz).

Η παθολογία στην περιοχή των μεσοτάταρσιων και μεσομεταταρσιών αρθρώσεων συναντάται, τυπικά σε ηλικιωμένους ασθενείς, με πλατυποδία και βλαισό μεγάλο δάκτυλο.

Σε περίπτωση τενοντοπάθειας του πρόσθιου κνημιαίου τένοντα διακρίνεται σαφής διόγκωσή τού, με υποηχογενή  κυρίως απεικόνιση αυτού (Εικόνα 1α). Ο τένοντας κείτεται υπερκείμενα του σκαφοειδούς και έσω σφηνοειδούς οστού και σταθεροποιείται με τον άνω και κάτω καθεκτικό σύνδεσμο. Κατά την εγκάρσια τομή του (Εικόνα 1β) κάτω από τον κάτω καθεκτικό σύνδεσμο, ο πρόσθιος κνημιαίος ελέγχεται ως μικτής ηχογένειας ανατομική μονάδα, λόγω αποδιοργάνωσης της εσωτερικής  του δομής (τενοντοπάθεια).

 

Υμενιτιδα

H 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (ΜΤΦ-η) άρθρωση είναι η πιο συχνά προσβεβλημένη ΜΤΦ-η στα πλαίσια ΟΑ, φλεγμονωδών και  κρυσταλλογενών  αρθριτιδών. Σε ασθενείς οι οποίοι κλινικά εμφανίζουν βλαισό δάκτυλο ή/και πλατυποδία, υπερηχογραφικά συνήθως ελέγχονται αδρά οστεόφυτα ορμώμενα από την αρθρική παρυφή της κεφαλής του μεταταρσίου (Εικόνα 2).

Σε ασθενείς με φλεγμονώδη αρθροπάθεια, εκτός της παρουσίας υγρού εντός της  αρθρικής κοιλότητας και των ορίων του υπερτροφικού αρθρικού υμένα (Εικόνα 3α, Εικόνα 3β), απεικονίζεται το Doppler σήμα στα τοιχώματα του (Εικόνα 3γ). Το συγκεκριμένο εύρημα ελέγχεται και στις δύο υπερηχογραφικές διατομές.

 

Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες

Μερικά υπερηχογραφικά ευρήματα φαίνονται ισχυρά διαγνωστικά σημεία, για την διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας, όπως το σημείο της διπλής παρυφής (double contour sign), λιωμένου χιονιού (snowstorm) και έναστρης νύχτας (starry night). Αυτά τα ευρήματα βοηθούν σημαντικά την διαγνωστική προσέγγιση σε συνδυασμό με το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, την κλινική εικόνα του ασθενούς και τον εργαστηριακό έλεγχο.

Συχνά στους ασθενείς με γνωστή και μακροχρόνια ουρική νόσο, πλησίον της 1^ης ΜΤΦ άρθρωσης ανευρίσκεται μόρφωμα ποικίλης ηχογένειας που αντιστοιχεί σε εύρεση  τόφου ουρικού οξέος (Εικόνα 4).

Η υπερηχογραφική εικόνα ασθενούς σε έξαρση διαφέρει από αυτήν της χρόνιας ουρικής νόσου.

 

Οξεία ουρική αρθρίτιδα

Κατά την εμφάνιση της νόσου η υπερηχογραφική εικόνα της 1^ης ΜΤΦ-ης άρθρωσης  δεν διαφέρει σημαντικά από την απεικόνιση της στις λοιπές φλεγμονώδη αρθρίτιδες είτε κατά την χρήση του B mode είτε κατά την χρήση Doppler mode (Εικόνα 5α, Εικόνα 5β).

Αντίθετα, σε ασθενείς με παροξυσμό της χρόνιας νόσου,  παράλληλα με την διαβρωμένη οστική παρυφή της κεφαλής του 1^ου μεταταρσίου και της εγγύς φάλαγγας (Εικόνα 6α), απεικονίζεται μάζα μικτής ηχογένειας – χωρίς ακουστική σκιά – εικόνα «μαλακού» τόφου (Εικόνα 6β). Σε περιπτώσεις αυτές σημειώνεται η παρουσία σήματος Doppler στην εν λόγω περιοχή (Εικόνα 6γ).

 

Χρόνια ουρική αρθρίτιδα

Ενώ το σημείο της διπλής παρυφής (double contour sign) παρατηρείται πιο συχνά στην άρθρωση του γόνατος, εντούτοις μπορεί κανείς να το συναντήσει και στις μικρές αρθρώσεις, συνήθως στην 1^η, 2^η και 3^η ΜΤΦ άρθρωση (Εικόνα 7α, Εικόνα 7β).

 

Διαβρώσεις

Στις περιπτώσεις των φλεγμονωδών αρθριτιδών, η αναζήτηση, καταγραφή και παρακολούθηση των διαβρώσεων αποτελεί ολοένα και περισσότερο αντικείμενο της υπερηχογραφίας με στόχο την παρακολούθηση των ασθενών και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ληφθείσας θεραπείας. Το πιο πρώιμο και ταυτόχρονα πιο συχνό σημείο εμφάνισης διαβρώσεων θεωρείται η 5^η ΜΤΦ άρθρωση και συγκεκριμένα η κεφαλή του 5^ου μεταταρσίου οστού (Εικόνα 8α). Το εύρημα ελέγχεται και στις δύο υπερηχογραφικές διατομές (Εικόνα 8β).

Ταυτόχρονα με τις πολλαπλές αλλοιώσεις του υαλοειδούς χόνδρου της κεφαλής του 5ου μεταταρσίου (διαβρώσεις) στην ασθενή με ΡΑ συχνά παρακείμενα της άρθρωσης εκτείνεται υποηχογενές, κυρίως, μόρφωμα που αντιστοιχεί σε φλεγμένων υμένα (Εικόνα 9).

 

Παθολογία της πελματιαίας απονεύρωσης

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι το πιο συχνό αίτιο πόνου στη περιοχή της πτέρνας. Φαίνεται πως η παθολογία  αυτής  της περιοχής αφορά ως επί το πλείστον ηλικιωμένα και παχύσαρκα άτομα με έντονη σωματική κόπωση. Λόγω ιστολογικής, ανατομικής, τοπογραφικής και μηχανικής ιδιότητας της περιοχής θα πρέπει να διαφοροποιείται και να διαφοροδιαγιγνώσκεται από την ενθεσοπάθεια η οποία απαντάται  στα πλαίσια της οροαρνητικής σπονδυλαρθροπάθειας. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορούν να εμφανίσουν την πελματιαία απονευροσίτιδα ως μέρος άλλων συστηματικών νοσημάτων όπως ΡΑ και ουρική νόσο. Αυξημένη συχνότητα  έχει επίσης παρατηρηθεί  σε ασθενείς με παθολογία του Αχίλλειου τένοντα.

Κλινική εικόνα της πτερναλγίας ποικίλλει. Κατά τον συνεχή, διάχυτο  πόνο στην περιοχής πτέρνας, χωρίς ιδιαίτερη υπεροχή αυτού τις πρωινές ώρες, απεικονίζεται ποικίλου μεγέθους πτερνική άκανθα που υπερκαλύπτεται από οριακά διογκωμένη υποηχογενή δομή της διάμεσης πτερνικής απονεύρωσης. Στη συγκεκριμένη ασθενή  το πάχος της είναι 4,2mm (3-4mm φυσιολογικά) (Εικόνα 10α).

Αντίθετα, κατά τον ολοημερή, σαφώς περιορισμένο πόνο στην περιοχή της έσω πτέρνας και με πλήρη αδυναμία στήριξης τις πρωινές ώρες, απεικονίζεται συνήθως ασήμαντου μεγέθους πτερνική άκανθα η οποία επικαλύπτεται με έντονα διογκωμένη υποηχογενή δομή της διάμεσης πτερνικής απονεύρωσης. Το πάχος της σε αυτήν την τυπική περίπτωση ανέρχεται στα 6mm στην μεσότητα της βλάβης (συγκριτικά με 3-4mm φυσιολογικά (Εικόνα 10β).

Ενθεσοπάθεια απαντάται στα πλαίσια τον οροαρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών. Οι διαβρώσεις σε σημείο ένθεσης ανιχνεύονται εύκολα δια της υπερηχογραφικής μεθόδου (Εικόνα 10γ).

Όταν ο συνεχής πόνος εντοπίζεται ουριαία της πτέρνας, ενίοτε ανιχνεύεται ένα ατρακτοειδές, ομοιογενώς  υποηχογενές μόρφωμα στην περιοχή  του διάμεσου τριτημόριου της πελματιαίας απονεύρωσης, γνωστό ως  πελματιαία ινωμάτωση(νόσος Ledderhose) (Εικόνα 11).

 

Βιβλιογραφία:

1. Bruyn GAW , Schmidt WA. Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist, Bon Stafleu van Loghum, the Netherlands, 2006.
2. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System, Springer-Verlag, Berlin, 2007.
3. Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T et al. Guidelines for Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641-649.
4. Wakefield J.R, D’Agostino MA. Essential applications of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology, Saunders Elsevier, Philadelphia,
5. Holsbeeck T.M, Introcaso H.J. Musculoskeletal Ultrasound, Mosby of Elsevier, St Louis, Missouri, 2001.
6. Filipucci E, Iagnocco A, Meenagh G et al. Ultrasound Imaging for the Rheumatologist. VII.Ultrasound Imaging in Rheumatoid Artrhritis. Clin Exp Rheum 2007;25:5-10.
7. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905–10.
8. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523–33.
9. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O’Connor P et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:534–7.
10. Nazarian LN, Rawool NM, Martin CE, Schweitzer ME. Synovial fluid in the hindfoot and ankle: detection of amount and distribution with US. Radiology 1995;197:275–8.
11. Filer A, de Pablo P, Allen G et al. Utility of ultrasound joint counts in patients with very early synovitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):500-7
12. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis – synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci. 2009 Feb;1154:139-51. Review.
13. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and nerve sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:691–711, viii.
14. Grassi W, Meenagh G,. Pascual E, Filippucci E. “Crystal Clear”—Sonographic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202
15. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64:638-40.
16. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie et al.  Ultrasound imaging for the rheumatologist. XVIII. Ultrasound measurements. Clin Exp Rheumatol. 2008 Nov-Dec;26(6):982-5.
17. Rosenberg C, Etchepare F, Fautrel Bet al. Diagnosis of synovitis by ultrasonography in RA: a one-year experience is enough for reliability on static images. Joint Bone Spine. 2009 Jan;76(1):35-8.