Γιάσνα Γιόκιτς -Κακαβούλη

Η άρθρωση του ισχίου συχνά προ­σβάλλεται σε φλεγμονώδεις αρθρίτιδες, σε εκφυλιστικές νόσους ή τραυματισμούς. Πέραν της προ­σεκτικής κλινικής εξέτασης, του αναλυτικού ατομικού, αναμνηστικού και οικογενειακού ιστορικού καθώς και του ενδεδειγμένου εργα­στηριακού ελέγχου, κρίνεται απαραίτητη και η εφαρμογή απεικονιστικών μεθόδων. Λόγω της εν τω βάθει θέσης του, το ισχίο εμφα­νίζει κάποιες ιδιαιτερότητες στην προσέγγιση κατά την υπερηχοτομογραφική (ΥΗΤ) εξέταση.

Η πιο σημαντική ένδειξη της ΥΗΤ αξιολόγησης του ισχίου είναι η ανεύρεση συλλογής υγρού στον αρθρικό ή στους τενόντιους και συνδε­σμικούς θυλάκους ως ένδειξη φλεγμονώδους, εκφυλιστικής, λοιμώδους ή τραυματικής εξεργασίας.

Η παθολογία η οποία δύναται να ανι­χνευτεί χρησιμοποιώντας τις δυνατότητες της ΥΗΤ απεικόνισης είναι η εξής:

• Παρουσία υγρού εντός των ορογόνων θυλά­κων ισχίου καθώς και σε διάφορες κυστικές εξεργασίες, με τη δυνατότητα εύρεσης ακόμη και ελαχίστων ποσοτήτων υγρού. Επιπλέον, μέσω της ΥΗΤ μεθόδου διευκολύνεται η διαγνωστική και θεραπευ­τική παρακέντησή τους.
• Αξιολόγηση της πάχυνσης των τοιχωμάτων των ορογόνων θυλάκων.
• Ανίχνευση μερικής ή ολικής ρήξης συνδέ­σμων και τενόντων.
• Απεικόνιση αλλοιώσεων οστικού περιγράμ­ματος (οστεόφυτα, διαβρώσεις).
• Απεικόνιση αλλοιώσεων του αρθρικού χόν­δρου (εναπόθεση κρυστάλλων εντός του υαλοειδούς χόνδρου και του ινώδους επι­χείλιου δακτυλίου, λέπτυνση και ελάττωση της ηχογένειάς του).

Στην εξέταση της άρθρωσης του ισχίου εφαρ­μόζονται τέσσερις πρότυπες τομές κατά EULAR. 

Λόγω της εν τω βάθει θέσης της άρθρωσης του ισχίου για τη βέλτιστη απεικόνισή του, ιδίως σε ασθενείς με μεγαλύτερη σωματική διάπλαση, χρησιμοποιείται κυρτός ηχοβολέας (convex) 3,5-5 MHz. Εναλλακτικά, σε ισχνούς ασθενείς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί γραμμικός (linear) ηχοβολέας χαμηλής συχνότητας (≤7 MHz).

Τα παθολογικά ευρήματα της περιοχής του ισχίου αφορούν τόσο την ίδια την άρθρωση και τα εξαρτή­ματά της όσο και τα μαλακά μόρια (τένοντες και θυλάκους) της περιοχής του μείζονος τροχαντήρα.

 

ΥΜ της κατ’ ισχίον άρθρωσης

Στο πλαίσιο σχεδόν όλων των πιθανών παθο­λογικών καταστάσεων οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την περιοχή του ισχίου όπως είναι οι εκφυλιστικές, φλεγμονώδεις και οι μετατραυ­ματικές αρθρίτιδες, η συλλογή υγρού εντός του αρθρικού υμένα της άρθρωσης του ισχίου είναι το πλέον συχνό εύρημα.

Στα πλαίσια της ρευματοει­δούς αρθρίτιδας (ΡΑ), κατά την υπερηχοτομογραφική απεικόνιση των ισχίων ελέγχεται ικανή ποσότητα υγρού εντός της αρθρικής κοιλότητας ως άνηχη περιοχή πλησίον του αυχένα του μηριαίου οστού (Εικόνα 1α), εν συγκρίσει με την φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα, (Εικόνα 1β). Σε περίπτωση όψιμης ΡΑ δύναται να διαπιστωθούν και διαβρώσεις αρθρικού χόνδρου (Εικόνα 1γ).

Η κλινική, όπως και η ΥΗΤ εικόνα της μετατραυ­ματικής Oστεοαρθρίτιδας ισχίων, διαφέρει από την εικόνα που απαντάται στους ασθενείς με φλεγμονώδη νοσή­ματα. Η συλλογή υγρού εντός του υπερτροφικού αρθρικού υμένα κατά κανόνα εμφανίζεται ως μικτής ηχογένειας υλικό (υπο/ανηχογενές). Οστική παρυφή της κεφαλής του μηριαίου οστού διακρί­νεται με ανώμαλη παρυφή εξαιτίας της παρουσίας οστεόφυτων. Η μικτή ηχογένεια της αρθρικής συλλογής συνήθως οφείλεται στην παρουσία συντριμμάτων (debris) (Εικόνα 1δ).

Η μέθοδος επιλογής για απεικόνιση της οστε­ονέκρωσης – είναι αναμφισβήτητα η μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, κατά την ΥΗΤ απεικόνιση της οστεονέκρωσης του ισχίου δύναται, πέραν της παρουσίας συλλογής (μικτής ηχογένειας ως επί της παρουσίας συντριμμάτων-debris) εντός της αρθρικής κοιλότητας, YH μπορεί να αναδείξει τη διά­σπαση της οστικής παρυφής της κεφαλής του μηριαίου οστού (Εικόνα 1ε).

Η χρήση της ΥΗΤ ως διαγνωστικής μεθόδου λαμβάνει όλο και περισσότερο χώρο στην παι­διατρική Ρευματολογία. Στην περίπτωση παιδιού τεσσάρων ετών με εμμέ­νουσα χωλότητα του ισχίου, κατά την ΥΗΤ εξέταση ελέγχεται ικανή ποσότητα υγρού εντός του υπερτροφικού αρθρικού υμένα (Εικόνα 1ζ).

 

Κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες

Η περιοχή της άρθρωσης του ισχίου εύκολα ελέγχεται για ενδεχόμενη παρουσία εναποθέ­σεων διάφορων αλάτων. Κατά τον ΥΗΤ έλεγχο επώδυνου ισχίου ασθενή με χρόνια πυροφωσφορική πολυαρθροπάθεια διαπιστώνεται ευμεγέθης απο­τιτάνωση στην περιοχή του ινώδους επιχείλιου δακτυλίου (Εικόνα 2α).

Σε ασθενή  με μακροχρόνια διαπιστωμένη πυροφωσφορική πολυαρθρο­πάθεια, απεικονίζονται τυπικές εναποθέσεις κρυστάλλων πυροφωσφορικού οξέος εντός του υαλοειδούς χόνδρου (χονδρασβέστωση) της κεφαλής του μηριαίου οστού και στικτές διάσπαρτες εναποθέσεις εντός του ινώδους επιχείλιου δακτυλίου του ισχίου, (Εικόνα 2β).

Υπερηχοτομογραφικός έλεγχος ασθενή με χρόνια ουρική πολυαρθροπάθεια και συχνές εξάρσεις παρά τη συστηματική θεραπεία, αποκαλύπτει τυπικές εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στην επιφάνεια του υαλο­ειδούς χόνδρου της κεφαλής του μηριαίου οστού, δημιουργώντας εικόνα «διπλής παρυφής», καθώς και διάσπαρτες, στικτές εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου εντός του ινώδους επιχεί­λιου δακτυλίου (Εικόνα 2γ).

 

Παθολογία του λαγονοψοΐτη θυλάκου

Ο λαγονοψοΐτης θύλακος, υπό φυσιολογικές συνθήκες, δεν απεικονίζεται υπερηχοτομογρα­φικά λόγω της ελάχιστης ή καθόλου ποσότητας υγρού εντός της κοιλότητας του. Σε περίπτωση υμενίτιδας της άρθρωσης του ισχίου, όταν ο λαγονοψοΐτης θύλακος επικοινωνεί με την αρθρική κοιλότητα, το αρθρικό υγρό εισέρχεται μέσα στον θύλακο δημιουργώντας την χαρακτη­ριστική εικόνα θυλακίτιδας του. Εκτός από τις περιπτώσεις φλεγμονωδών αρθρίτιδων, η θυλακίτιδα του λαγονοψοΐτη θύλακος μπορεί να διαπιστωθεί ως μοναδική παθολογία της περιο­χής στις εκφυλιστικές και στις μετατραυματικές περιπτώσεις, αλλά και μετά από την έντονη άσκηση και κόπωση. 

Σε περίπτωση οστεοαρθρίτιδας ισχίου, απεικονίζεται έντονα υποηχο­γενής δομή, η οποία επικοινωνεί με την αρθρική κοιλότητα. Το μόρφωμα εκτείνεται μεταξύ του νευραγγειακού μηριαίου δεματιού (εσωτερικά) και λαγόνιου μυός και του τένοντα του ψοΐτη μυός (εξωτερικά). Ο φλεγμένων λαγονοψοΐτης θύλακος, θα πρέπει να ελέγχεται και στους δύο άξονες (εγκάρσιο και επιμήκη) (Εικόνα 3α), (Εικόνα 3β).

 

Παθολογία της περιοχής του μείζονος τροχαντήρα

Ο τένοντας του διάμεσου γλουτιαίου μυός  (το επιπολές τμήμα του, με την κατάφυση του στην ευρεία έξω επιφάνεια του μείζονος τροχαντήρα και το εν τω βάθει τμήμα του με την κατάφυσή του στην πίσω επιφά­νεια του άνω πόλου του μείζονος τροχαντήρα) εμφανίζει πολύ συχνά παθολογικά ευρήματα κατά τον ΥΗΤ έλεγχο.

Τυπικά ελέγχεται έντονα διογκωμένος και υποηχογενής τένοντας του διάμε­σου γλουτιαίου μυός στην περιοχή πλησίον της κατάφυσης του (Εικόνα 4).

Σε περίπτωση έντονου, ολοήμερου πόνο στη περιοχή του μείζονος τροχα­ντήρα, με επιδείνωση κατά τη διάρκεια της νύχτας και κατάκλιση, ΥΗΤ ενίοτε απεικονίζονται διάσπαρτες, ποικίλου μεγέ­θους αποτιτανώσεις εντός του τένοντα του διάμεσου γλουτιαίου μυός πλησίον της κατάφυσής του στον μείζονα τροχαντήρα (Εικόνα 5α), (Εικόνα 5β).

 

Βιβλιογραφία:

1. Bruyn GA, Schmidt WA. Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist 45-56 p.
2. Bianchi S, Martnoli C. Ultrasound of the Muskuloskeletal System 2007. 551-611 p.
3. Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:139-51.
4. Pauroso S, Di Martino A, Tarantino CC, Capone F. Transient synovitis of the hip: Ultrasound appearance. Mini-pictorial essay. Journal of Ultrasound 2011;14(2):92-4.
5. Kang YR, Koo J. Ultrasonography of the pediatric hip and spine. Ultrasonography 2017;36(3):239-51.
6. Nestorova R, Vlad V, Petranova T, Porta F, Radunovic G, Micu MC, et al. Ultrasonography of the hip. Med Ultrason 2012;14(3):217-24.
7. Park KD, Lee WY, Lee J, Park MH, Ahn JK, Park Y. Factors Associated with the Outcome of Ultrasound-Guided Trochanteric Bursa Injection in Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Retrospective Cohort Study. Pain Physician 2016;19(4):E547-57.
8. Molini L, Precerutti M, Gervasio A, Draghi F, Bianchi S. Hip: Anatomy and US technique. Journal of Ultrasound 2011;14(2):99-108.
9. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, Cejna M, Turetschek K, Kainberger F. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol 2002;12(2):409-15.
10. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis. A review. Sports Med 1998;25(4):271-83.
11. Long SS, Surrey DE, Nazarian LN. Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. AJR Am J Roentgenol 2013;201(5):1083-6.
12. McEvoy JR, Lee KS, Blankenbaker DG, del Rio AM, Keene JS. Ultrasound-guided corticosteroid injections for treatment of greater trochanteric pain syndrome: greater trochanter bursa versus subgluteus medius bursa. AJR Am J Roentgenol 2013;201(2):W313-7.
13. Bierma-Zeinstra SMA, Bohnen AM, Verhaar JAN, Prins A, Ginai-Karamat AZ, Laméris JS. Sonography for hip joint effusion in adults with hip pain. Annals of the Rheumatic Diseases 2000;59(3):178-82.
14. Stoica Z, Dumitrescu D, Popescu M, Gheonea I, Gabor M, Bogdan N. Imaging of Avascular Necrosis of Femoral Head: Familiar Methods and Newer Trends. Current Health Sciences Journal 2009;35(1):23-8.
15. Miksanek J, Rosenthal AK. Imaging of Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Current rheumatology reports 2015;17(3):20-23.
16. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64(4):638-40.
17. Magarelli N, Amelia R, Melillo N, Nasuto M, Cantatore F, Guglielmi G. Imaging of chondrocalcinosis: calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal deposition disease — imaging of common sites of involvement. Clin Exp Rheumatol 2012;30(1):118-25.
18. Forien M, Combier A, Gardette A, Palazzo E, Dieude P, Ottaviani S. Comparison of ultrasonography and radiography of the wrist for diagnosis of calcium pyrophosphate deposition. Joint Bone Spine
19. Huet T, Ottaviani S, Coustet B, Dieude P. Hip Gout Arthritis Revealed by Sonography. J Ultrasound Med 2016;35(8):1828-9.
20. Rowbotham EL, Grainger AJ. Ultrasound-Guided Intervention Around the Hip Joint. American Journal of Roentgenology 2011;197(1):W122-W7.