Menu
PROMO BANNER 1920x500pix-02
PROMO BANNER 1920x500pix-01b
BANNER 1920x500pix-07
previous arrowprevious arrow
next arrownext arrow

Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενες παρακεντήσεις αγκώνα

 

Ιωάννης Ραφτάκης

 

Ένα από τα πλεονεκτήματα της χρήσης του υπερηχογραφήματος μυοσκελετικού, είναι η δυνατότητα καθοδηγούμενων παρακεντήσεων είτε για διαγνωστικούς είτε για θεραπευτικούς σκοπούς. Ο αγκώνας μπορεί να προσβληθεί από διάφορες φλεγμονώδεις ή μηχανικής αιτιολογίας καταστάσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωριασική, η σηπτική αρθρίτιδα, κρυσταλλογενείς αρθρίτδες ή πιο σπάνια από οστεοαρθρίτιδα.

Με τη χρήση υπερήχου είναι δυνατή η ακριβής τοποθέτηση της βελόνης, για την αναρρόφηση υγρού ή τη χορήγηση κάποιου θεραπευτικού παράγοντα. 1

Παρακέντηση της άρθρωσης

Η παρακέντηση της άρθρωσης του αγκώνα μπορεί να γίνει είτε από την πρόσθια ή την οπίσθια επιφάνεια. Απαραίτητη είναι η χρήση υψίσυχνου ηχοβολέα.

Υλικό: Μια βελόνη 23 ή 25 G είναι αρκετή για την αναρρόφηση ενώ για θεραπευτικούς σκοπούς θα χρειαστούν 1 ml λιδοκαίνης και 1ml βηταμεθαζόνης, μεθυλπρεδνιζολόνης ήτριαμσινολόνης.

Θέση του ασθενούς: Η πρόσθια προσπέλαση μπορεί να γίνει με τον ασθενή σε πρηνή θέση, με τον αγκώνα σε κάμψη 45- 90ο,  τοποθετημένο πάνω από το κεφάλι, με το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τις παλάμες στραμμένες προς τα κάτω (Εικόνα 1).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται παράλληλα με τη βραχιονοκερκιδική άρθρωση, κατά μήκος του άξονα της κερκίδας, ενώ ο προσανατολοσμός της βελόνας είναι παράλληλος με τον ηχοβολέα, από τη ραχιαία – έξω επιφάνεια προς το μεσάρθριο διάστημα στοχεύοντας την κεφαλή της κερκίδας. Εναλλακτικά μια παραλλαγή της ανωτέρω τεχνικής είναι κρατώντας τον ηχοβολέα στην ίδια θέση, αλλά η είσοδος της βελόνας γίνεται με προσανατολισμό κάθετα προς τον ηχοβολέα. Σε αυτή την περίπτωση θα απεικονίζεται μόνο το άκρο της βελόνας (Εικόνα 2).

Θέση του ασθενούς: Η οπίσθια προσπέλαση εφαρμόζεται σε περιπτώσεις συλλογής υγρού στον ωλεκρανικό βόθρο, ο οποίος αποτελεί ένα από τα κολπώματα της άρθρωσης του αγκώνα.  Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση, με τον αγκώνα σε κάμψη 90ο με το αντιβράχιο να κρέμεται από το εξετασικό τραπέζι (Εικόνα 3).

Διαδικασία: Η θέση του ηχοβολέα είναι εγκάρσια του τένοντα του τρικεφάλου και ο προσανατολισμός της βελόνας παράλληλα με τον ηχοβολέα. Η πορεία της είναι από την έξω προς την έσω επιφάνεια και όχι αντίθετα, προς αποφυγή τραυματισμού του ωλενίου νεύρου και πορεύεται κάτω από τον τρικέφαλο τένοντα. Επίσης η παρακέντηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη βελόνα να εισέρχεται παράλληλα του τένοντα, επιλέγοντας μια πιο πλάγια προσπέλαση, ώστε να αποφευχθεί εί δυνατόν ο τραυματισμός του τένοντα.

 

Παρακεντήσεις παρακονδύλιας απόφυσης

Από την παρακονδύλια απόφυση προέρχεται ο κοινός εκφυτικός εκτείνων τένοντας που σχηματίζεται από το βραχύ κερκιδικό εκτείνοντα του καρπού, τον ωλένιο εκτείνοντα του καρπού, τον κοινό εκτείνοντα των δακτύλων και τον εκτείνοντα το μικρό δάκτυλο.

Ενδείξεις:Προσβολή του τένοντα, γνωστή και ως tennis elbow, ή έξω επικονδυλίτιδα μπορεί να προκληθεί από καταπόνηση και μικρούς τραυματισμούς, ή πρόκληση ενθεσίτιδας στα πλαίσια μιας οροαρνητικής σπονδυλαρθροπάθειας.

Υλικά: Η θεραπευτική έγχυση περιλαμβάνει 1 ml αναισθητικού και 1  ml κορτικοειδούς με βελόνη 25 ή 23G και εφαρμόζεται όταν αποτύχουν προηγηθείσες συντηρητικές παρεμβάσεις.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής είναι είτε σε ύπτια είτε σε καθιστή θέση με το αντιβράχιο και τον καρπό σε πρηνισμό (Εικόνα 4).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τίθεται κατά μήκος και παράλληλα με τον εκφυτικό εκτείνοντρα τένοντα και τη βελόνη παράλληλα με τον ηχοβολέα και με κατεύθυνση από την περιφέρεια προς το κέντρο. Μια εναλλακτική τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί με τον ασθενή στην ίδια θέση αλλά με τον ηχοβολέα τοποθετημένο εγκάρσια στην έκφυση του τένοντα και τη βελόνα να πορεύεται παράλληλα με τον ηχοβολέα., με κατεύθυνση από την οπίσθια προς την πρόσθια επιφάνεια (Εικόνα 5).

Κίνδυνοι: Η έγχυση του φαρμάκου πρέπει να γίνεται στην περιτενοντώδη περιοχή και όχι απ´ευθείας στον τένοντα.3

 

Παρακεντήσεις παρατροχίλιας απόφυσης

Από το συγκεκριμένο ανατομικό τμήμα εξορμάται ο κοινός εκφυτικός καμπτήρας τένοντας, ο οποίος αποτελείται από τον τετράγωνο πρηνιστή, το μακρό παλαμικό, τον κερκιδικό και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού.

Ενδείξεις: Η προσβολή του τένοντα, γνωστή και ως golfer’s elbow ή έσω επικονδυλίτιδα, αν και σπανιότερη από την έξω μπορεί να είναι το αποτέλεσμα αθλητικών κακώσεων ή ενθεσίτιδας. Τα χορηγούμενα φάρμακα είναι τα ίδια, όπως στην έξω επικονδυλίτιδα.

Θέση του ασθενούς: Η θέση του ασθενούς είναι είτε ύπτια, είτε καθιστική με τον καρπό σε υπτιασμό (Εικόνα 6).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται κατά μήκος του τένοντα και τη βελόνη παράλληλα με αυτόν, στοχεύοντας από την περιφέρεια προς το κέντρο. Εναλλακτικά, χωρίς να αλλάξει η θέση του ασθενούς ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια στην έκφυση του τένοντα και η βελόνη παράλληλα με τον ηχοβολέα, με κατεύθυνση από την πρόσθια προς την οπίσθια επιφάνεια (Εικόνα 7).

Κίνδυνοι: Κι εδώ απαιτείται προσοχή, ώστε η έγχυση του κορτικοειδούς να μη γίνει πάνω στον τένοντα, αλλά γύρω από αυτόν.4

 

Παρακέντηση ωλεκρανικού θυλάκου

Ο θύλακος του ωλεκράνου είναι επιφανειακός, μεταξύ του δέρματος και του ωλεκράνου και δεν επικοινωνεί με την άρθρωση.

Ενδείξεις: Αυξημένη ποσότητα υγρού μπορεί να προκληθεί λόγω τραυματισμού, μικροβιακής προσβολής ή  να αποτελεί τμήμα μιας φλεγμονώδους συστηματικής πάθησης.

Υλικά:  Για την παρακέντηση απαιτείται βελόνη 18G, ενώ μπορεί να χορηγηθούν 0.5-1ml αναισθητικού και 0.5-1ml κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής τοποθετείται είτε σε ύπτια θέση με τον ώμο σε έσω στροφή και 30ο κάμψη, είτε σε πρηνή θέση με τον ώμο σε απαγωγή και τον αγκώνα σε κάμψη, ώστε το αντιβράχιο να κρέμεται από το εξεταστικό τραπέζι (Εικόνα 8).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας μπορεί να τοποθετηθεί είτε παράλληλα είτε εγκάρσια του θυλάκου, με τη βελόνη παράλληλα με τον ηχοβολέα.1

 

Παρακεντήσεις καταφυτικού τένοντα δικεφάλου και βραχιονοκερκιδικού θυλάκου

Αν και σπάνιες παθολογικές καταστάσεις, τενοντίτδα της καταφυτικής μοίρας του δικεφάλου τένοντα είναι συνήθως απότοκος τραυματισμού ή αθλητικών κακώσεων, προερχόμενες κυρίως από άρση βάρους. Ακόμα πιο σπάνια είναι η προσβολή του θυλάκου, ως αποτέλεσμα φλεγμονώδους νοσήματος.

Ενδείξεις: Μη υφιόμενος εντοπισμένος πόνος παρά την προηγηθείσα συντηρητική αγωγή.

Υλικά: Για την παρακέντηση θα χρειαστεί βελόνη 25G και μπορεί να χορηγηθούν 2ml αναισθητικού και 0.5- 1 ml κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Η καλύτερη θέση για τον ασθενή είναι η ύπτια, με κάμψη του αγκώνα και υπερπρηνισμό του αντιβραχίου (Εικόνα 9).

Διασικασία:Ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια στο οπίσθιο τμήμα του αντιβραχίου, περίπου 3-4 εκ. περιφερικότερα του ωλεκράνου και τη βελόνη παράλληλα με αυτόν με κατεύθυνση από την κερκιδική προς την ωλένια επιφάνεια.

Κίνδυνοι:Κι εδώ αποφεύγεται η έγχυση του φαρμἀκου απευθείας στον τένοντα.5

 

Διήθηση ωλένιου νεύρου

Το ωλένιο νεύρο μπορεί να προσβληθεί στην αύλακά του στον αγκώνα από εξωτερική συμπίεση, κατάγματα, συνεχείς μικροτραυματισμούς, αθλητικές κακώσεις, έχοντας σαν αποτέλεσμα την υπερηχογραφική πάχυνση του νεύρου.

Ενδείξεις: Σε περίπτωση αποτυχίας άλλων συντηρητικών μεθόδων μπορεί να πραγματοποιηθεί τοπική έγχυση 2ml αναισθητικού μαζί με κορτικοειδές.

Υλικά: Βελόνη 25G

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση με μικρή απαγωγή του άκρου και το αντιβράχιο σε υπτιασμό (Εικόνα 10).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια στο νεύρο στο ανώτερο τμήμα του αντιβραχίου με τη βελόνη πορευόμενη παράλληλα αυτού και με φορά είτε από την έσω προς την έξω επιφάνεια είτε από την αντίθετη πλευρά.

Εναλλακτικά, αν η συμπίεση του νεύρου είναι κεντρικότερα της αύλακας, το άνω άκρο είναι σε απαγωγή 90ο και το αντβράχιο σε υπτιασμό, υποστηριζόμενο. Η τεχνική διήθησης παραμένει η ίδια (Εικόνα 11).

Κίνδυνοι: Αποφεύγεται η επαφή με το νεύρο και η χορήγηση του φαρμάκου είναι στον περιβάλλοντα χώρο.6

 

Διήθηση μέσου νεύρου

Εκτός από το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, το μέσο νεύρο μπορεί να παγιδευτεί στην περιοχή του αγκώνα, στο ύψος του στρογγύλου πρηνιστή μυός, με αποτέλεσμα την υπερηχογραφική ανάδειξη πάχυνσης αυτού.

Ενδείξεις: Σε επιμονή συμπτωμάτων και σε αποτυχία άλλων θεραπευτικών μεθόδων μπορεί να γίνει διήθηση αυτού με:

Υλικά: 2ml αναισθητικού και κορτικοειδούς χρησιμοποιώντας βελόνη 25G.

Θέση του ασθενούς: Ύπτια ή καθιστή, με το άκρο σε έκταση και το αντιβράχιο σε υπτιασμό (Εικόνα 12).

Διαδικασία: Η θέση του ηχοβολέα είναι παράλληλη με το νεύρο, όπως και ο προσανατολισμός της βελόνας, με φορά από περιφερικότερα προς κεντρικότερα.

Εναλλακτικά ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια στο νεύρο, η βελόνα παράλληλα με τον ηχοβολέα, με κατεύθυνση από την έξω προς την έσω επιφάνεια, στοχεύοντας το μέσο νεύρο, ανάμεσα στις δύο κεφαλές του στρογγύλου πρηνιστή μυός (Εικόνα 13).

Κίνδυνοι: Απαραίτητη η χρήση color Doppler, ώστε να αποφευχθεί ενδαγγειακή έγχυση, προσοχή δε απαιτείται, ώστη η έγχυση να γίνει στον περιβάλλοντα χώρο.7

 

Διήθηση εν τω βάθει κλάδου κερκιδικού νεύρου

Ο εν τω βάθει κλάδος του κερκιδικού νεύρου μπορεί να υποστεί συμπίεση στο ύψος του υπτιατή μυός, στην αψίδα του Frohse, από την έσω επιφάνεια του βραχέος κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό ή από την κερκιδική αρτηρία. Η συμπτωματολογία μπορεί να προσομοιάζει με έξω επικονδυλίτιδα.

Ενδείξεις: Σε επίμονες περιπτώσεις μη ανταποκρινόμενες σε συντηρητική αγωγή.

Υλικά:  βελόνα 23-25G και χορήγηση 2ml τοπικού αναισθητικού και κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής είναι σε καθιστή θέση, με το  χέρι στην εξεταστική τράπεζα και τον αντίχειρα στραμμένο προς τα άνω (Εικόνα 14).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια προς το εξεταζόμενο νεύρο. Η βελόνη αρχικά τίθεται κάθετα στον ηχοβολέα, ώστε να απεικονίζεται μόνο η άκρη της, ενώ στην πορεία στρέφεται παράλληλα με τον ηχοβολέα. Η πορεία στοχεύει από την περιφέρεια προς το κέντρο. Όταν η βελόνα προσεγγίσει την περιοχή ενδιαφέροντος η βελόνη στρέφεται παράλληλα με τον ηχοβολέα.8

Κίνδυνοι: Και εδώ απαιτείται προσοχή, ώστε η έγχυση να γίνει στον περιβάλλοντα χώρο.

 

    Βιβλιογραφία:

  1. Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the elbow region Am Fam Physician 2002; 66( 11) : 2097-2100
  2. US-guided injection of the upper and lower extremity joints. Collins JM, Smithuis R, Rutten MJ. Eur J 2012 Oct;81(10):2759-70
  3. Micheo WF Rodriquez RA,  Amy E. Joint and soft tissue injections of the upper extremity. Physical Medicine and rehabilitation Clinics of North America Philadelphia PA Saunders 1995: 830-832
  4. Regan WD, et al: Tendinopathies around the elbowIn. Delee JC et al. Delee and Dreze’ sOrthopaedic Sports Medicine 3 rd edition Philadelphia PA: Saunders 2009
  5. Kalume Brigito M et al: Improved visualisation of the radial insertion of the biceps tendon at ultrasound with a lateral approach Our Radiol 2009; 19(8): 1817-1821
  6. Okamoto M, Abe M, Shirai H et al: Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel: observation by ultrasonography. Hand Sure Br 2000; 25( 1) 85-89
  7. Grutter P et al: The accuracy of distal posterior interosseous and anterior interosseous nerve injection. J Hand Surg Am 2004;29(5):865-870

 

 

Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενες παρακεντήσεις ώμου

 

Ιωάννης Ραφτάκης

Η άρθρωση του ώμου μπορεί να προσβληθεί είτε στα πλαίσια μιας φλεγμονώδους αρθρίτιδας (ρευματοειδής, σηπτική), από εκφυλιστική αρθροπάθεια ή η προσβολή να αφορά τους τένοντες ή τους θυλάκους της περιοχής. Με τη χρήση του υπερηχογραφήματος εστιάζεται με μεγάλη ακρίβεια η πάσχουσα περιοχή, η οποία είναι δυνατό να παρακεντηθεί για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς.

 

Παρακεντήσεις γληνοβραχιόνιας άρθρωσης

Ενδείξεις: Η παρακέντηση της άρθρωσης μπορεί να γίνει με σκοπό να διερευνηθεί η φύση της αρθρικής συλλογής, όπως για παράδειγμα ο αποκλεισμός σηπτικής αρθρίτιδας, ή να πραγματοποιηθεί θεραπευτική έγχυση κορτικοειδούς.

Υλικά: Ο εξοπλισμός απαιτεί μέτρια προς υψηλή συχνότητα ηχοβολέα, βελόνη  μεγάλου μήκους (ενδεχομένως οσφυονωτιαίας παρακέντησης) 21-23G, ενώ για την έγχυση θα απαιτηθούν 5-9ml τοπικού αναισθητικού και 1 ml κορτικοειδούς (μεθυλπρεδνιζολόνη, βηταμεθαζόνη ή τριαμσινολόνη).

Θέση του ασθενούς:  Ο ασθενής είναι σε ύπτια πλάγια θέση, με ελεύθερη την προσβεβλημένη πλευρά (Εικόνα 1).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται παράλληλα με τον υπακάνθιο τένοντα, με φορά από την έξω προς την έσω επιφάνεια, ώστε να είναι δυνατή η πλήρης παρακολούθηση της πορείας της βελόνας μεταξύ βραχιόνιας κεφαλής και επιχείλιου χόνδρου.1

Κίνδυνοι: Προσοχή απαιτείται να μην τραυματιστεί ο αρθρικός χόνδρος, ενώ δοκιμαστική έγχυση μικρής ποσότητας του φαρμάκου θα επιβεβαιώσει τη σωστή τοποθέτηση της βελόνης, ώστε αν χρειαστεί να επανατοποθετηθεί.

Θέση του ασθενούς: Εναλλακτικός τρόπος παρακέντησης γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, με το άνω άκρο σε ελαφρά έξω στροφή, στοχεύοντας την πρόσθια επιφάνεια της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και με κατεύθυνση από έξω προς τα μέσα, (Εικόνα 2).

Διαδικασία:  Η τοποθέτηση του ηχοβολέα είναι παράλληλα με την πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης, ενώ και η βελόνα τίθεται παράλληλα με τον ηχοβολέα με κατεύθυνση από έξω προς τα μέσα. Η έξω στροφή διευκολύνει, ώστε η βελόνα να απεικονισθεί καλύτερα.2

 

Διήθηση υπακρωμιακού θυλάκου

Η υπακρωμιακή θυλακίτιδα αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια ωμαλγίας. Είναι συχνή σε πάσχοντες από σύνρομο πρόσκρουσης ή μπορεί να αποτελεί μία από τις εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονώδους αρθρίτιδας.

Ενδείξεις: Επίμονη συμπτωματολογία παρά τη χορηγούμενη συντηρητική αγωγή.

Υλικά: Για την παρακέντηση απαιτείται βελόνη 25G και για την έγχυση 1ml τοπικού αναισθητικού και 0.5- 1ml κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια ή πλάγια κατακεκλιμμένη θέση (Εικόνα 3).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται εγκάρσια ή οβελιαία σε σχέση με το θύλακο ή σε σημείο όπου ο θύλακος απεικονίζεται καλύτερα. Με τη σειρά της η βελόνα προσανατολίζεται παράλληλα με τον ηχοβολέα, με κατεύθυνση από έξω προς τα μέσα. Μικρής ποσότητας δοκιμαστική έγχυση επιβεβαιώνει τη σωστή τοποθέτηση της βελόνας.3

 

Διήθηση υποκορακοειδούς θυλάκου

Ο υποκορακοειδής θύλακος βρίσκεται μπροστά από τον υποπλάτιο μυ και βαθύτερα σε σχέση με την κορακοειδή απόφυση. Αν και σπάνια, προσβάλλεται σε περιπτώσεις πρόσκρουσης του υποπλάτιου τένοντα μεταξύ κορακοειδούς απόφυσης και ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος, ή μπορεί να συνοδεύει ρήξεις στροφικού πετάλου.

Ενδείξεις: Επίμονη συμπτωματολογία σχετιζόμενη με τη βλάβη, μη υφιόμενη με ΜΣΑΦ ή φυσικοθεραπεία.

Υλικά: Η βελόνη και τα φαρμακευτικά σκευάσματα που θα απαιτηθούν είναι αντίστοιχα εκείνων για τον υπακρωμιακό θύλακο.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής τίθεται σε ύπτια θέση με τον ώμο σε έξω στροφή (Εικόνα 4).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται παράλληλα με τον τένοντα του υποπλατίου και η βελόνα παράλληλα με αυτόν και με κατεύθυνση από έξω προς τα μέσα.

Κίνδυνοι: Προκρίνεται η χρήση Doppler προς αποφυγή τραυματισμού αγγειακών σχηματισμών.4

 

Διήθηση τένοντα μακράς κεφαλής δικεφάλου

Παρουσία τενοντοελυτρίτιδας μπορεί να συμβεί μεμονωμένα ή να είναι ένδειξη αυξημένης ποσότητας υγρού στη γληνοβραχιόνιο άρθρωση, ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Κατευθυνόμενες διηθήσεις είχαν ακρίβεια 86.7% σε σχέση με τυφλές, οι οποίες είχαν ακρίβεια μόλις 26.7%.

Ενδείξεις: Συμπτωματολογία οφειλόμενη σε βλάβη του τένοντα και σε αποτυχία συντηρητικής αγωγής.

Υλικά: Για την παρακέντηση θα απαιτηθεί βελόνη 23-25G και για την έγχυση 0.5-1ml τοπικού αναισθητικού και 1ml  κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Η προτιμητέα θέση είναι με τον ασθενή σε ύπτια θέση (Εικόνα 5).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται  εγκάρσια σε σχέση με τον τένοντα, η βελόνη παράλληλα με τον ηχοβολέα και με φορά από έξω προς τα μέσα, στοχεύοντας την περιοχή μεταξύ του ελύτρου και του τένοντα.

Κίνδυνοι: Προσοχή απαιτείται, ώστε να μην τραυματιστεί ο τένοντας, ενώ η χρήση Doppler θα βοηθήσει την αποφυγή τρώσης της πρόσθιας περισπώμενης αρτηρίας.

Εναλλακτική θέση και διαδικασία: Μια διαφορετική προσέγγιση μπορεί να επιτευχθεί με τον ασθενή στην ίδια θέση, αλλά τον ηχοβολέα τοποθετημένο παράλληλα με τη μακρά κεφαλή του δικεφάλου. Η βελόνα τοποθετείται παράλληλα με τον ηχοβολέα και με κατεύθυνση από το κέντρο προς την περιφέρεια (Εικόνα 6).5

 

Διήθηση τενόντων για ασβεστοποιό τενοντίτιδα

Οι τένοντες του στροφικού πετάλου και ιδίως ο υπερακάνθιος τένοντας αποτελούν συχνό στόχο ασβεστοποιού  τενοντίτιδας, ως αποτέλεσμα χρόνιου μικροτραυματισμού (σύνδρομο πρόσκρουσης) ή ως αποτέλεσμα κάποιας μεταβολικής διαταραχής, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας ή με την πάροδο της ηλικίας.

Ενδείξεις: Επίμονο άλγος κυρίως κατά την απαγωγή του ώμου μη υφιόμενο με συντηρητική αγωγή.

Υλικά: Και σε αυτές τις περιπτώσεις θα χρειαστεί βελόνα 23-25G καθώς και 0.5-1ml τοπικού αναισθητικού και 0.5- 1ml κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής είναι τοποθετημένος σε ύπτια θέση ή σε πλάγια, στηριζόμενος στην υγιή πλευρά (Εικόνα 7).

Διαδικασία:  Ο ηχοβολέας τοποθετείται παράλληλα με τον πάσχοντα τένοντα, εστιάζοντας στο σημείο της ασβέστωσης. Η βελόνα είναι σε παράλληλη θέση με τον ηχοβολέα, με φορά από έξω προς τα μέσα. Τα τελευταία δεδομένα ευνοούν αρχικά την προσπάθεια κατάτμησης της αποτιτάνωσης, έπειτα από τοπική αναισθησία, την έκπλυση και αναρρόφησης αυτής (barbotage).6

 

Διήθηση υπερπλάτιου νεύρου

Η νευροπάθεια του υπερπλάτιου νεύρου, προερχόμενο από την Α5 και Α6 ρίζα είναι ένα σπάνιο αίτιο ωμαλγίας και έκπτωσης μυικής ισχύος του υπερακανθίου και του υπακανθίου μυός, όταν αυτό μπορεί να συμπιεστεί στο υπεργλήνιο ή το υπογλήνιο φύμα, όπως στην περίπτωση γαγγλίου. Η κατευθυνόμενη παρακέντηση σε σχέση με την τυφλή έδειξε μεγαλύτερη βελτίωση του πόνου και λιγότερες επιπλοκές.

Ενδείξεις: Επίμονη συμπτωματολογία ωμαλγίας οφειλόμενη σε βλάβη νεύρου ή σε αρχόμενη ατροφία υπερακανθίου και υποπλατίου.

Υλικά: Θα απαιτηθεί βελόνη οσφυονωτιαίας παρακέντησης 23G για να χορηγηθούν 4ml τοπικού αναισθητικού και 1ml  κορτικοειδοὐς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστική θέση με την παλάμη να τίθεται στον αντίθετο ώμο. Η θέση του ηχοβολέα είναι εγκάρσια, λοξά,  παράλληλα με την ωμοπλατιαία άκανθα, πάνω από το υπεργλήνιο φύμα. Με τη σειρά της η βελόνα είναι παράλληλα με τον ηχοβολέα με κατεύθυνση από μέσα προς τα έξω ή το αντίθετο (Εικόνα 8).7

Κίνδυνοι: Αποφυγή τραυματισμού του νεύρου.

 

Διήθηση ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης

Συλλογή υγρού στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση μπορεί να είναι το αποτέλεσμα οστεοαρθρίτιδας, φλεγμονώδους αρθρίτιδας ή τραυματισμού. Αν και δεν έχει διαπιστωθεί διαφορά στο τελικό αποτέλεσμα μεταξύ τυφλών και κατευθυνόμενων παρακεντήσεων, η καθοδηγούμενη παρακέντηση μπορεί να είναι υποβοηθητική σε περιπτώσεις συνὐπαρξης εκτεταμένων εκφυλιστικών αλλοιώσεων.8

Ενδείξεις: Αυξημένη ποσότητα υγρού προς διερεύνηση ή θεραπευτική χορήγηση στεροειδών σε επίμονες αλγεινές καταστάσεις

Υλικά: Θα χρειαστεί βελόνη 25G μαζί με 0.5-1 ml τοπικού αναισθητικού και 0.5-1ml  κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Η θέση του ασθενούς είναι ύπτια ή καθιστή (Εικόνα 9).

Διαδικασία: Ο ηχοβολέας τοποθετείται λοξά, οβελιαία πάνω από την άρθρωση. Η βελόνα είναι παράλληλα με τον ηχοβολέα και με κατεύθυνση από εμπρός προς τα πίσω.9

Εναλλακτική θέση: Ο ηχοβολέαςτίθεται εγκάρσια στο πρόσθιο τμήμα της άρθρωσης, η βελόνα παράλληλα με αυτόν και με κατεύθυνση από εμπρός προς τα πίσω (Εικόνα 10).

 

Διήθηση στενοκλειδικής άρθρωσης

Προσβολή της στερνοκλειδικής άρθρωσης μπορεί να είναι το αποτέλεσμα τραυματισμού, ή να οφείλεται σε φλεγμονώδεις καταστάσεις (σ. Sapho) ενώ είναι συχνή η μικροβιακή προσβολή, ιδίως σε χρήστες τοξικών ουσιών.

Ενδείξεις: Διερεύνηση υμενίτιδας ή χορήγηση θεραπευτικού παράγοντα.

Υλικά: Η βελόνα που θα απαιτηθεί είναι 25G και σε περίπτωση διήθησης θα χρειαστούν 0.5-1ml τοπικού αναισθητικού και 0.5-1ml κορτικοειδούς.

Θέση του ασθενούς: Ο ασθενής είναι σε καθιστή ή ύπτια θέση (Εικόνα 11).

Διαδικασία: ο ηχοβολέας τοποθετείται λοξά, οβελιαία, η βελόνα είναι παράλληλα με τον ηχοβολέα και με κατεύθυνση από εμπρός προς τα πίσω. Εναλλακτικά με τον ασθενή στην ίδια θέση, ο ηχοβολέας βρίσκεται εγκάρσια λοξά σε σχέση με την άρθρωση, με τη βελόνα πορευόμενη παράλληλα και με φορά από μέσα προς τα έξω, (Εικόνα 12). Λόγω επιφανειακής θέσης θα χρειαστεί μεγάλη ποσότητα υπερηχογραφικού gel, για την καλύτερη παραακολούθηση της πορείας της βελόνας.

Κίνδυνοι: προσοχή απαιτείται να μη γίνει προώθηση της βελόνας πέραν των ορίων της άρθρωσης, ώστε να αποφευχθεί τυχόν τραυματισμός ζωτικών οργάνων.10

 

Βιβλιογραφία:

  1. Carl P.C.Chen et al: Ultrasound guided Glenohumeral Joint Injection using the posterior approach. Am J Phys Med Rehabil 2015Dec; 94(12): e117–e118.
  2. Zwar R et al: Sonographically guided glenohumeral joint injection. AJR Am J Roentgenol.2004:48-50
  3. Ultrasound-guided shoulder injections in the treatment of subscromial bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(1) 31-35
  4. Mens J et al: Calcifying subcoracoid bursitis as a cause of chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 1984;43:758-759
  5. Zhang J et al: Ultrasound-guided injection for the biceps brachii tendinitis: results and experience. Ultrasound Med Biom; 2011(5):729-733
  6. Niazi G et al:The role of ultrasound guided percutaneous needle aspiration and lavage (barbotage) in the treatment of calcific tendinitis. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2015 46(1):63-70
  7. Harmon D et al: Ultrasound-guided supra scapular nerve block technique. Pain Physician. 2007Nov;10(6):743-746
  8. Sabeti-Aschraf M et al: The infiltration of the AC joint performed by one specialist: ultrasound versus palpation a prospective randomised pilot study. Our JRadiol.2010;75(1)e37-e40
  9. Sabeti-Aschraf M et al: Ultrasound guidance improves the accuracy of the AC joint infiltration: a prospective randomised study. Knee Sure Sports Traumatol Arrthrosc. 2011Feb;19(2):292-295
  10. Weinberg AM et al: Frequency of successful intra-articular puncture of the sternoclavicular joint. A cadaver study ScandJ Rheumatol 2009;38(5):396-398